Remboursement de frais médicaux par les PC AVS/AI
En plus de subsides d'assurance-maladie et de prestations financières, les bénéficiaires de prestations complémentaires AVS/AI (PC AVS/AI) peuvent obtenir des remboursements de frais médicaux.
Le service des prestations complémentaires (SPC) peut notamment rembourser les franchises de l'assurance-maladie et la participation de 10%, des transports médicalisés, des soins dentaires, des lunettes, des prestations d'aide à domicile et d'autres dépenses médicales en Suisse.
Pour qui
Les remboursements par le SPC de frais médicaux non pris en charge par l'assurance-maladie de base concernent les bénéficiaires de PC AVS/AI et les personnes prises en compte dans leur calcul (époux ou épouse et enfants à charge).
Quels frais médicaux sont remboursés
Franchise de l'assurance maladie et quote-part
Votre franchise et vos frais de participation (quote-part de 10%) sont remboursés jusqu'à 1'000 francs par année civile.
Les frais de transport en ambulance sont remboursés par le service des prestations complémentaires (SPC) uniquement sur présentation du décompte de l'assurance maladie.
D'autres frais de transport pour se rendre au lieu de traitement médical le plus proche peuvent être pris en charge par le SPC lorsque vous ne pouvez pas emprunter les transports publics. Dans ce cas, vous devez fournir un certificat médical au SPC.
- Les contrôles ou petits travaux dentaires sont remboursés après examen par le service des prestations complémentaires (SPC).
- Les soins d'urgence sont, en principe, acceptés jusqu'à concurrence de 500 francs.
- Tout travail dentaire supérieur à 1'500 francs doit faire l'objet d'un devis et d'une expertise avant le début du traitement.
Pour être remboursés, les traitements dentaires doivent être reconnus comme simples, économiques et adéquats.
Paiement des soins dentaires
Les factures sont payées directement par le SPC au médecin-dentiste.
Si vous avez réglé vous-même la note d'honoraires, vous devez faire parvenir la facture ainsi que la preuve de votre paiement au Service des prestations complémentaires.
Les travaux effectués directement auprès d'un technicien-dentiste ou d'un laboratoire dentaire ne sont pas acceptés par le SPC sauf pour une prothèse totale ou partielle sans ponts ni couronnes.
Pour d'autres interventions, vous devez impérativement vous adresser préalablement à votre médecin-dentiste.
Lunettes
- Les achats de lunettes sont indemnisés une fois par année civile.
- Le service des prestations complémentaires (SPC) participe au frais de :
– Monture : 150 francs au maximum
– Verres : prix effectif pour les verres simples et adéquats
Verres de contact et lunettes à cataracte provisoires
- Les achats de verres de contact sont acceptés sur présentation d'un certificat médical, uniquement après une opération de la cataracte.
- Les lunettes à cataracte provisoires, utilisées aussitôt après l'opération, peuvent être acceptées sur présentation de l'ordonnance et à hauteur de 60 francs maximum pour la location.
Des frais d'aide à domicile peuvent être remboursés par le SPC sous certaines conditions et dans certaines limites.
Il s'agit notamment des frais pour:
- le ménage (nettoyage, cuisine, courses, repassage, etc.),
- l'assistance administrative (accompagnement socio-éducatif),
- la blanchisserie
- la relève à domicile, fournies par des structures telles que le service de répit de Pro Senectute ou le service genevois de relève de parents de personnes handicapées
Conditions:
Les montants maximums de remboursement d'aide à domicile sont fixés à 4'800 francs par année civile et par conjoint, pour l'ensemble des prestations à domicile, à raison de 25 francs par heure au maximum.
Aide à la tenue du ménage
Un certificat médical est exigé pour le remboursement des frais d'aide au ménage. Une estimation des besoins est ensuite demandée à l'IMAD.
Si vous ne faites pas appel à l'Imad, à une autre institution comme EcoDom/OSEO ou à une entreprise privée et préférez engager une personne indépendante, l'aide ménagère doit être déclarée et bénéficier d'un titre de travail valable.
Assistance d'un membre de la famille
- Aucun remboursement ne peut avoir lieu pour le soutien apporté par une personne vivant dans le même ménage que le bénéficiaire de prestations complémentaires AVS/AI.
- L'octroi d'une indemnité aux membres de la famille qui se chargent d'apporter les soins est possible. Elle ne peut toutefois intervenir que si, en raison des soins à donner durant une longue période, ils subissent une diminution sensible – voire totale – et durable du revenu qu'ils tirent d'une activité lucrative.
Blanchisserie
Les frais de blanchisserie sont remboursés aux conditions suivantes :
- Vous devez présenter un certificat médical attestant de votre incapacité à effectuer vous-même votre lessive.
Le certificat médical doit être uniquement envoyé lors du premier envoi de factures au SPC. - Vous devez confier votre lessive à la Blanchisserie Tourbillon ou auprès d'un commerce de Genève.
Le nettoyage chimique n'est pas remboursé.
Maintien à domicile et frais d'encadrement
Le maintien à domicile et les frais d'encadrement permettent d'éviter ou d'ajourner un placement en établissement médico-social (EMS) ou établissement pour personnes handicapées (EPH). Le remboursement de ces frais fait l'objet d'une procédure spéciale.
Vous devez préalablement envoyer un certificat médical au Service des prestations complémentaires.
Location de moyens auxiliaires
Certains moyens auxiliaires peuvent être remboursés par le SPC sous certaines conditions. Notamment:
- Des lits électriques (envoyez un certificat médical avant l'achat ou la location)
- Des élévateurs (envoyez un certificat médical avant l'achat ou la location)
- Des chaussures orthopédiques
- Des potences
- Des chaises percées et des chaises pour personnes souffrant de coxarthrose
- Des lunettes à cataracte ou verres de contact après une opération (voir point sur les Lunettes et verres de contact)
- Des moyens auxiliaires pour les aveugles et malvoyants tels que: les cannes longues d'aveugle, les chiens-guides, des appareils pour écrire en Braille
- Des appareils respiratoires et des inhalateurs
- Des installations sanitaires complémentaires automatiques
- Des orthèses du tronc
Pour d'autres moyens auxiliaires, veuillez prendre contact avec notre secteur des frais médicaux avant tout achat ou location afin de connaître les conditions de remboursement pour ces frais.
Pour que les soins de pédicure soient remboursés, vous devez remettre un certificat médical de votre médecin-traitant au Service des prestations complémentaires (SPC).
Le certificat devra préciser si ces soins podologiques sont à charge de l'assurance obligatoire des soins.
Un traitement par mois au maximum peut être pris en charge par le SPC.
Hébergement en foyer de jour, foyer de jour/nuit ou en UATR
Pour les personnes en perte d'autonomie partielle et/ou provisoire, les journées passées dans un foyer de jour, foyer de jour/nuit ou Unité d'accueil temporaire de répit (UATR) peuvent faire l'objet d'une participation financière du SPC.
La prise en charge financière du SPC, sous déduction des frais de repas, se limite à 97 francs par jour pour l'Unité d'accueil temporaire de répit (UATR)
Les frais pour table de jour et pour les centres de loisir ne sont pas pris en charge par le SPC.
Allocation pour régime alimentaire
Une allocation pour régime alimentaire peut être accordée dès le premier jour du mois où vous faites la demande au SPC.
Le régime doit :
- Etre nécessaire au maintien de vie.
- Entraîner des dépenses supplémentaires.
Sur la base du certificat médical que vous aurez adressé au Service des prestations complémentaires, votre demande est alors soumise à un expert pour accord.
Conditions
Les séjours dans une station thermale sont pris en considération par le service des prestations complémentaires (SPC) uniquement si les 3 conditions suivantes sont remplies :
- La cure a lieu dans un établissement suisse reconnu par votre assurance-maladie et qui figure sur la liste éditée par le département fédéral de l'intérieur.
- La cure est effectuée sous contrôle médical (visite d'entrée/sortie, physiothérapie, etc.).
- Le séjour est ordonné par votre médecin-traitant.
Aucun remboursement n'est effectué pour les cures balnéaires ou les séjours de convalescence effectués à l'étranger.
Participation financière du SPC
- Votre franchise annuelle et votre quote-part de 10% pour les traitements médicaux.
- Les frais hôteliers jusqu'à concurrence de 90 Frs par jour, après déduction de la participation de votre assurance-maladie.
- Un montant approprié pour les frais d'entretien.
Vous trouverez plus de détail sur les frais médicaux remboursés par le SPC dans le document suivant:
Quand
Pour pouvoir être remboursés, les frais médicaux doivent être présentés dans un délai de 15 mois dès la date de la facture ou du décompte de l'assurance-maladie. Passé ce délai, aucun remboursement ne sera possible.
Délais de traitement des frais médicaux
Les délais de traitement des factures pour les remboursements sont d'en moyenne deux mois. Le SPC reçoit en effet 35'000 documents par mois concernant des remboursements de frais médicaux, soit environ 420'000 documents annuellement.
Vous trouverez plus de détails sur les délais de traitement des frais médicaux dans le document suivant:
Conditions
Limite des remboursements
Le montant du remboursement des frais de maladie et d'invalidité est limité, par année civile, à :
- 25'000 francs pour une personne seule à domicile (avec ou sans enfants)
- 50'000 francs pour un couple à domicile (avec ou sans enfants)
- 10'000 francs pour un orphelin à domicile
- 9'700 francs pour une personne placée en institution
Les remboursements des frais sont consignés sous l'année civile au cours de laquelle le traitement ou l'achat a eu lieu.
Pièces à joindre
Les frais de maladie, d'invalidité et de moyens auxiliaires sont remboursés sur présentation de justificatifs – factures, décomptes d'assurance-maladie et certificats médicaux si nécessaire - envoyés par courrier postal ou directement déposés au Service des prestations complémentaires (SPC), 54 route de Chêne, Case postale 6375, 1211 Genève 6.
Il faut toujours indiquer le numéro de bénéficiaire sur les documents envoyés au SPC.
Le SPC accepte uniquement les justificatifs originaux.
Les justificatifs ne sont pas retournés après traitement. Les bénéficiaires doivent faire des photocopies des documents avant de les transmettre.
À titre exceptionnel, le SPC peut entrer en matière sur les attestations de la caisse-maladie annuelle pour l'autorité fiscale, accompagnées d'un courrier explicatif. La prise en charge est soumise à la condition qu'aucun décompte d'assurance-maladie pour l'année concernée n'ait été transmis avant.
- Rappel / sommation de décompte d'assurance-maladie
- Rappel/sommation de factures de médecin (sauf dentiste)
- Relevés de décompte d'assurance-maladie sans détails de prestations
- Factures et/ou rappels de primes d'assurance-maladie
Documents pour les cabinets dentaires
Prestations complémentaires et soins dentaires
Formulaire de demande de devis d'orthodontie
Pour les devis de soins hors orthodontie, se référer au Dispositif MEDIDENT-GE
Nous contacter
Centrale téléphonique: 022 546 16 00
08h30 à 12h00 et de 13h30 à 16h30 sauf le vendredi 16h00
Heures d'ouverture des guichets, 54 route de Chêne, 1211 Genève
08h30 à 12h00 et de 13h30 à 16h30 sauf le vendredi 16h00