Les experts ont d'abord présenté l'analyse externe (annexes 1 et 2). Tous les parents des jeunes concernés ainsi que les collaborateurs et les différentes directions du foyer ont été invités à s'exprimer dans le cadre de ce rapport. Une recherche documentaire a également été menée.
Le document final fait notamment état de problèmes liés à la mise en place même du foyer, à l'absence de projet institutionnel, à des infrastructures peu adaptées, à un personnel insuffisamment formé et encadré, avec un turn-over important, ainsi qu'une communication désordonnée et peu structurée. Les problématiques soulevées relèvent pour une part de circonstances propres à cette institution. Mais elles sont liées également à des lacunes structurelles relevées plus généralement à l'OMP, ainsi qu'aux limites d'action propres au petit Etat, notamment en ce qui concerne les infrastructures (bâtiments, informatique) qui ne dépendent pas du DIP. Ainsi, les experts concluent à "une accumulation de manquements à diverses strates de l'administration qui ont permis la survenue de dysfonctionnements et de maltraitances, dont les causes sont multifactorielles … qu'il y a lieu de considérer dans la mise en œuvre des améliorations souhaitées".
Le rapport confirme également que les faits de maltraitance n'ont été remontés au département que le 29 mars 2021 et qu'avant cela "ceux-ci ont été sous-estimés et n’ont pas fait l’objet d’un traitement conforme aux pratiques de gestion en vigueur dans l’administration cantonale", ce qui fait dire aux experts que "les responsabilités sont engagées tant au niveau de la direction du foyer que de celle de l'OMP".
Enfin, le rapport estime que les actions entreprises depuis lors ont permis "une nette amélioration", les incitant "aujourd'hui à être optimiste".
Une liste de recommandations a été émise : la réorganisation du foyer, la réduction du nombre de jeunes, l'élaboration d'un projet institutionnel, une meilleure formation des équipes, une association plus importante des familles au projet, une meilleure communication, l'allocation des ressources nécessaires à ce type de prises en charge ainsi que la mise en place d'une surveillance externe et, à terme, la délégation du foyer au secteur subventionné.
A la suite du dévoilement du l'analyse externe, la conseillère d'Etat chargée du département de l'instruction publique, s'est exprimée (annexe 3). Anne Emery-Torracinta a expliqué que "seul un plan d'action volontariste, qui dépasse le cadre du foyer de Mancy et du DIP, permettra d'éviter à l'avenir ce genre de dérives. Les mesures à prendre nécessiteront aussi des moyens". Concernant l'existence de ce foyer, elle a précisé: "Une fermeture du foyer n'est pas envisageable à court terme, car il répond à un besoin crucial des familles. A moyen terme, il faut privilégier la création de plus petites structures, gérées par le secteur privé subventionné."
Depuis septembre 2021, un plan d'action a été mis en œuvre autour du foyer. Un suivi rapproché des collaborateurs, des efforts conséquents de formation, une centralisation des données de suivi des jeunes, la mise en place d'une fiche de traitement médicamenteux, la stabilisation de la planification horaire du personnel, un nouvel aménagement de l'espace et l'achat de nouveau mobilier font partie de la vingtaine de mesures urgentes déjà prises à ce jour. De plus, un projet institutionnel est en cours de finalisation.
Sur le plan des infrastructures, un groupe de suivi DI-DIP est en cours de création afin d'améliorer la réactivité des demandes techniques liées au foyer.
L'affaire du foyer de Mancy pose aussi des questions plus larges sur les foyers de l'Etat, à commencer par leur surveillance externe, non prévue par la législation actuelle et qui sera assurée dans un délai bref par l'office de l'enfance et de la jeunesse (OEJ). A moyen terme et en collaboration avec le département de la cohésion sociale (DCS) et le département de la sécurité, de la population et de la santé (DSPS), il est prévu la mise en place d'un dispositif d'évaluation de la qualité pour les institutions accueillant des mineurs ou des adultes.
Il n'est plus possible que le petit Etat assume seul la création de nouvelles places pour faire face à la très forte hausse des besoins en lien avec la prise en charge des élèves et des jeunes en situation de handicap. Ainsi, à moyen terme, il faudra confier la délégation des trois foyers de l'OMP à des prestataires externes subventionnés. La création de la plateforme de la pédagogie spécialisée – dont la première séance est prévue le 8 mars – permettra également d'améliorer la planification des besoins et le dialogue entre l'Etat, les subventionnés et les associations de familles.
Dès la rentrée scolaire 2022, les familles profiteront également d'un nouveau projet d'accompagnement à domicile. En plus des voies hiérarchiques habituelles, deux espaces leur permettront de trouver une oreille attentive en cas de tensions: l'espace de soutien et de médiation du service de médiation scolaire et la ligne Abus-Ecoute, en cas de comportement menaçant l'intégrité physique, psychique ou sexuelle.
La question du foyer de Mancy a révélé des dysfonctionnements de l'OMP à plusieurs niveaux. Un mandat d'analyse et d'amélioration du fonctionnement global de l'OMP a ainsi été confié à la direction générale ad interim.
Enfin, la formation (initiale ou continue) du personnel chargé de prendre en charge ces jeunes fera l'objet d'une attention particulière.
Des points de situation réguliers sur l'avancement des travaux seront effectués d'ici l'été. Enfin, la mise sur pied d'Assises autour des prises en charge de l'autisme et des troubles envahissants du développement et du comportement est prévue d'ici l'hiver prochain.
Le foyer de Mancy est une structure qui dépend de l’office médico-pédagogique (OMP) et qui accueille, depuis juin 2018, jusqu’à 8 enfants et jeunes de 6 à 20 ans, présentant une déficience intellectuelle et des troubles envahissants du développement et du comportement, voire des troubles du spectre autistique.
En l'état des connaissances départementales, des faits de négligence, de maltraitance, des dysfonctionnements d'équipes et des situations pénales, dont une surdose médicamenteuse, ont émaillé la vie du foyer entre son ouverture en juin 2018 et mars 2021. Deux dénonciations pénales ont été déposées par le DIP.
Les experts:
Francine Teylouni
Juriste, éducatrice spécialisée, formée à l’épistémologie systémique
anc. directrice générale de l’office de l’enfance et de la jeunesse (DIP)
anc. directrice du service de probation et d’insertion (DSPS)
Pierre-Alain Dard
Consultant en justice juvénile et superviseur diplômé HES-SO
Ancien chef de la brigade des mineurs de Genève
Documents annexes:
Pour tout complément d'information: M. Pierre-Antoine Preti, secrétaire général adjoint chargé de communication, DIP, T. 022 546 69 68.