Les personnes âgées fragiles ou pré-fragiles présentent souvent de nombreux facteurs de risque pouvant les conduire aux urgences (chutes, troubles cognitifs, dénutrition, isolement, etc.). Les passages dans les services d'urgences sollicitent d’importantes ressources sans pour autant répondre aux besoins spécifiques de cette population. En agissant en amont de l'urgence, c'est-à-dire en anticipant les trajectoires des patients âgés fragiles et pré-fragiles et en améliorant la coordination interprofessionnelle à leur égard, COGERIA représente une voie d'amélioration dans la prise en charge de cette population. Le dispositif permet ainsi d'éviter une éventuelle hospitalisation inappropriée, de limiter les passages aux urgences non coordonnés et, le cas échéant, de faciliter le retour à domicile en organisant les ressources ambulatoires à disposition. Outre cet aspect, le réseau COGERIA accorde une attention particulière à la prévention des personnes âgées fragiles ou en voie de l'être en anticipant les conduites à tenir en cas de dégradation de l'état de santé.
Coordination optimisée autour du patient âgé et fragile
Grâce à la collaboration efficace de tous ses partenaires et à un concept avancé de coordination des soins, COGERIA représente un processus innovant, tout comme les outils mis à disposition :
- Equipe d'évaluation gériatrique à domicile.
- Synthèse de recommandations gériatriques mise à jour selon l'évolution de l'état de santé du patient.
- Plateforme de partage d'informations garantissant confidentialité et protection des données.
- Consultation de garde par visioconférence avec des médecins de l’hôpital pour les soignants à domicile si nécessaire.
- Helpline pour renseigner sur le dispositif COGERIA et sur le réseau de soins genevois, donner des conseils thérapeutiques et accompagner les soignants dans la mise en place des recommandations proposées.
Concrétisant un des objectifs prioritaires de santé à Genève, le projet COGERIA a été fortement appuyé par M. Mauro Poggia, conseiller d'Etat chargé du DSES, pour qui "la fragilité est un facteur prédictif de dépendance de la personne âgée. C'est pour retarder cet effet et fournir une prise en charge de plus grande qualité à ces patients que nous avons mis en place un dispositif capable de répondre aux besoins spécifiques de chacun d'entre eux grâce à une véritable coordination des professionnels de santé traditionnellement habitués à travailler en silo. Face au vieillissement de la population, la démarche COGERIA symbolise la politique publique de santé menée par notre canton car elle améliore la qualité et la prise en charge des personnes qui ont le plus besoin de soins."
Inscription au programme
Les patients âgés de 65 ans et plus, montrant des indices de fragilité sont détectés par les professionnels de la santé [2] et le réseau qui gravite autour du patient [3]. Une personne âgée détectée, répondant aux critères de sélection de la phase de pilotage, peut intégrer le dispositif suite à l'inscription au programme via le site cogeria.ge.ch ou en appelant le 022 727 29 73. L'intégration au dispositif pilote COGERIA nécessite tant l'accord explicite du patient ou de son représentant thérapeutique que celui du médecin traitant. Un patient participant au programme bénéficie d’une évaluation gériatrique centrée sur ses besoins. Tous les professionnels investis dans sa prise en charge bénéficient d’une plateforme de partage d’informations et suivent les mêmes recommandations selon l’évolution de son état de fragilité. Un accompagnement social et administratif à domicile est également à disposition.
Projet pilote
Mené dans les quartiers de la Servette (NPA 1202 et 1203) durant sa phase pilote, laquelle s'étend de mai 2019 à fin avril 2020, le programme compte toucher entre 250 et 300 patients. Au besoin, cette zone sera étendue afin d’atteindre le nombre cible de patients. En cas de généralisation du dispositif, les restrictions géographiques et partenariales seront progressivement supprimées dès 2020.
Ce projet a été mis en place par la direction générale de la santé en collaboration avec les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l'Institution genevoise de maintien à domicile (imad), l'Association des médecins du canton de Genève (AMGe), le Groupe des gériatres genevois (G3), Genève-Médecins (GeMed) et Pro Senectute Genève.
[1] Les partenaires COGERIA : Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), Institution genevoise de maintien à domicile (imad), Association des médecins du canton de Genève (AMGe - Groupe des gériatres genevois), Genève-Médecins (GeMed), Pro Senectute Genève.
[2] Infirmier-ère imad de l'antenne de maintien à domicile de la Servette, médecin traitant, Urgences Trois-Chênes ou Genève-Médecins.
[3] Services sociaux des quartiers de la Servette, famille, proche aidant.